Fragmentos de política : El papel de la medicina familiar al “elegir sabiamente”

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por Amanda Howe

Hay un gran debate sobre un grupo de conceptos denominados de forma diversa como sobrediagnóstico, sobremedicalización, y prevención cuaternaria. WONCA ya cuenta con miembros que están activos en este debate. Ha habido presentaciones en congresos regionales que han sido encabezadas con este tema: el Royal Collage of General Practitioners (mi propia organización miembro) ha creado un grupo de interés especial sobre esta cuestión en 2014 y están desarrollando el tema a través de talleres locales y grupos de discusión (véase por ejemplo ). Además, el conocido cirujano Atul Gawande ha entrado recientemente en el debate en el New Yorker. Gran parte de la relación coste-efectividad de la medicina familiar en los sistemas de salud depende de que los médicos de familia gestionen la exploración inicial de nuevos síntomas sin pruebas, medicamentos o derivaciones excesivas. Así que esto parece un área importante para que nuestros miembros sean capaces de hablar basándose en la evidencia.

Las palabras “elegir sabiamente” no significan solo lo que nos proponemos hacer, pues ya han sido adoptadas por las iniciativas en los EE.UU. y Canadá, y se utilizan para una campaña similar en el Reino Unido. Para tomar las decisiones correctas durante o después de una consulta, necesitamos lo siguiente: sólidos conocimientos, habilidades clínicas y buen juicio para obtener el diagnóstico diferencial correcto. Tenemos experiencia en la epidemiología de la situación en la práctica clínica, ya que los riesgos y las probabilidades de diagnósticos son muy diferentes en el hospital que en la comunidad, y de hecho, en diferentes poblaciones y países. También necesitamos pruebas y evidencia firme, que son relevantes para nuestros pacientes: con demasiada frecuencia las directrices son únicas, orientadas a la enfermedad y pueden indicar tratamientos y pruebas que no tienen en cuenta el panorama completo de los pacientes de un médico/a de familia y sus necesidades. Por último, el sistema de salud en el que se trabaja puede crear una demanda que no está basada en la evidencia, por ejemplo, cobrar por enviar pacientes al hospital generará un mayor uso de medicamentos y derivaciones que las que están justificadas científicamente, y “mala educación” de los pacientes con la creencia de que necesitan más intervención médica, que la que es óptima para su salud o para el gastos de sus hogares.

Con el fin de evitar el exceso de diagnóstico y la sobre-medicalización, los médicos de familia también necesitamos tiempo: tiempo para hablar de las opciones y de las razones para proponerlas a sus pacientes y para educar a la comunidad acerca de cómo 'esperar y observar' puede ser una ayudar en el diagnóstico. Y debemos tener confianza en nosotros/as mismos/as como profesionales y una justificación objetiva de nuestras decisiones y acciones. Hay un papel importante para las organizaciones profesionales participando en el liderazgo, el desarrollo de las guías y la negociación política para garantizar que el panorama general de las necesidades del paciente y la asignación de recursos deben tenerse en cuenta. También para evitar el sesgo de los grupos de presión comerciales y los intereses financieros sectoriales. Todas las organizaciones y regiones miembro de WONCA necesitan desarrollar sus ideas sobre estas cuestiones, para ayudar a nuestros miembros, y para aportar las principales conclusiones de la nueva investigación sobre nuestra práctica y la educación. Uno de mis libros favoritos cuando era estudiante de medicina fue uno de Ivan Illich, Némesis médica (véase, por ejemplo).

A medida que fui creciendo, entendí que mi papel como médico de la familia es menos “culpable” de lo que me había temido, pero aún conservo la meta de que el mejor resultado para nuestros pacientes sea vivir una vida tan buena como sea posible con la intervención mínima de los profesionales sanitarios y los tratamientos médicos; y para ser lo más clara posible, cuando tenemos razones para no intervenir. Intento en cada consulta responder a las siguientes preguntas mentalmente, mientras actúo: "¿Por qué estoy haciendo esta prueba / prescribiendo este medicamento / haciendo esta derivación? ¿Qué posibilidades hay de agregar valor a lo que el paciente y yo ya sabemos que tenemos que hacer ahora? Si mis estudiantes o residentes me vieran hacer esto, ¿podría justificarlo en términos de conocimiento actual? Y, ¿puede estar justificado en términos de coste-efectividad?”. Esperemos que este debate continúe a través de WONCA.

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director