Del Presidente: El Banco Mundial, Rumanía y el ICPC… sigue leyendo

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La Doctora Sandra Alexiu es una médica de familia en Rumanía, y también forma parte de la sección de trabajo en práctica rural de WONCA. Sandra ejerce en una pequeña localidad llamada Jilava, a las afueras de la capital Bucarest donde trabaja conjuntamente con una enferma de Atención Primaria, y juntas dan asistencia a una población de 2.500 personas.

Foto: La médica de familia rural, Sandra Alexiu (izquierda), en su centro de medicina de familia en la pequeña comunidad rura de Jilava en Rumanía

En Rumanía la medicina de familia es una especialidad reconocida para la que se requiere formación post universitaria y una evaluación formal al final de ésta. Igual que en un buen número de países del este de Europa, Rumanía también reformó su sistema sanitario hace unos 20 años basándolo en la familia de medicina y fortaleciendo la asistencia primaria con el fin de asegurar el acceso de todo el mundo a un servicio sanitario de alta calidad.

En Rumanía, más de un 45% de un total de población de 20 millones, vive en áreas rurales y, como en muchos otros sitios del mundo, son los médicos de familia como Sandra los únicos que atienden a estas comunidades.
Foto: El ministro de Salud de Rumanía Nico Baniciou se reúne con el presidente de WONCA, el profesor Michael Kidd , y los líderes de la Asociación Mundial de Psiquiatría incluyendo al presidente Dinesh Bhugra

El pasado junio estuve en Rumanía para pronunciar el discurso de bienvenida del Congreso de 2015 de la Asociación Mundial de Psiquiatría, que tuvo lugar en Bucarest. La conferencia puso el foco en la integración de la salud mental en la Atención Primaria. Mi discurso íntegro puede leerse aquí.

La visita me dio la oportunidad de conocer a Sandra y a otros colegas médicos de familia en el país y pudimos conversar sobre los retos de la medicina de familia y la cobertura sanitaria universal. La doctora Rodica Tanasescu, Presidenta de la Sociedad Nacional de Medicina de Familia de Rumanía (organización que forma parte de WONCA) me explicó que se encuentran en un constante desafío con respecto la definición del rol del médico de familia y la formación realmente necesaria tras los estudios universitarios para poder encarar las reformas del sistema. Me informaron de que Rumanía había tenido 24 ministros de sanidad distintos durante los 25 años después del comunismo, cada uno con sus propias ideas sobre las reformas del sistema de sanidad y el lugar de la medicina de familia. Mientras tanto el país ha dejado que los médicos de familia se enfrentasen solos a sus retos e incertidumbres y dieran la mejor asistencia posible, a menudo con recursos y apoyos insuficientes.

Foto: Doctora Rodica Tanasescu y otros líderes de la Sociedad Nacional de Rumanía de Medicina de Familia en las oficinas de la sociedad de Bucarest

Rumanía, igual que muchos de los países, busca fortalecer el sistema de asistencia de atención primaria con el fin de identificar las necesidades de su población y asegurar la cobertura universal. Precisamente este debate recibirá atención global el próximo septiembre de 2015, cuando las Naciones Unidas adoptarán los nuevos objetivos de Desarrollo Sostenible 2015-2030. Los países debatirán sobre formas de cuantificar si se logran o no los objetivos fijados.

El Banco Mundial, la Fundación de Bill y Melinda Gates y la Organización Mundial de la Salud han creado la nueva Iniciativa de Acción en Asistencia Primaria (OMS) para incentivar a los países, especialmente aquellos con índices de riqueza medios y bajos, a que consigan la cobertura sanitaria universal, apoyando las mejoras de sus sistemas sanitarios mediante un mejor dimensionamiento, conocimiento y compartición de las buenas prácticas, así como la provisión de herramientas para gestionar y mejorar la asistencia de servicios de salud esenciales.

Foto: Palacio del Parlamento, Bucarest, Rumanía

Se le ha pedido a WONCA que asesore tanto al Banco Mundial como a la Fundación Gates y a la OMS en el desarrollo de estas medidas de efectividad de la Atención Primaria. En junio fui invitado, como presidente de WONCA, a colaborar en un encuentro sobre la nueva Iniciativa de Acción en Asistencia Primaria que tuvo lugar en la sede del Banco Mundial en Washington DC.

Parece claro que hasta la fecha se ha puesto la atención en “aquello que podemos mesurar, más que en lo que deberíamos estar mesurando”. Este hecho me parece el reto fundamental que determinará si esta iniciativa podrá ofrecer mejoras reales en el sistema de atención primaria global. No debemos sentirnos tan limitados por las situaciones actuales como por las de una visión a largo plazo.

Parte del reto al que se va a enfrontar esta iniciativa es que los inversores describen la atención primera como la “caja negra”. Una caja negra es algo que puede ser descrito en términos de evaluar los cambios que se producen tras la entrada y la salida en ella pero desconociendo el funcionamiento interno. Me preocupa que nuestro trabajo en Asistencia Primaria sea visto como una caja negra. El trabajo que hacemos puede parecer impenetrable para los redactores de pólizas de seguros o los estadistas que nunca se nos hayan unido, pero aquellos que sí han trabajado con nosotros dentro de la caja negra ven cada día los beneficios de lo que hacemos con nuestros pacientes y con nuestras comunidades, y entienden cómo funciona.

La Atención Primaria es un sistema complejo, igual que la asistencia sanitaria de un hospital, y no es una caja más negra que la de un hospital. Pero lo que la hace más difícil de entender y cuantificar es que, en vez de centralizarse, se repartan los retos añadidos entre múltiples clases de proveedores de salud, a veces con una mezcla de servicios privados y semipúblicos con los pacientes moviéndose entre los proveedores médicos, y con una falta de formas estandarizadas de recogida de datos que cuantifiquen qué se les está haciendo en cada momento.

WONCA reconoció hace algunos años que sin poderse mesurar lo que pasa en nuestras clínicas no era posible ver las mejoras que queríamos que se produjeran en la Atención Primaria. Para poder hacerlo debíamos acordar un sistema de calificación y cuantificación. El departamento de Calificación Internacional de la Atención Primaria (ICPC en sus siglas en inglés) desarrolló el sistema, que ahora está integrado en el departamento de Calificaciones Internacional de la OMS. El ICPC se utiliza en bastantes países, también en los de rentas medias y medio-bajas. El ICPC no solo recopila los diagnósticos hechos en Atención Primaria, sino que también nos permite recoger las “Razones de la Visita”, razones por las cuales los pacientes van a la consulta, y nos permite dejar constancia de los síntomas de estos y de sus rasgos, haciendo posible el examen de los distintos aspectos por los cuales se acude al médico. El ICPC nos permite dejar constancia de lo que pasa tras la consulta, mediante el registro de las distintas derivaciones a otras especialidades, la prescripción de pruebas y de medicación – facilitando así el cálculo de los costes en el global del sistema sanitario – y, finalmente, los objetivos en educación para apoyar el uso eficiente y efectivo de los limitados recursos de los sistemas de asistencia.

Me complace ver que los indicadores vitales de la nueva Iniciativa de Acción en Atención Primaria no solo incluyen datos de enfermedades, sino que también recogen indicadores del sistema de salud que permiten saber hasta qué punto funciona bien la Atención Primaria de un país. Esto incluye los datos de gasto en inversión en Atención Primaria en proporción al gasto global en salud de un país. Es necesario saber el gasto total para poder mesurar si la inversión es la apropiada, especialmente en aquellas actividades que unen genuinamente distintas intervenciones.

La nueva Iniciativa de Acción en Atención Primaria incluye también una cifra de medición de resultados específica y, mientras estos indicadores de mejora de la salud son importantes, el riesgo de focalizar toda la atención solamente en estos es que las compañías aseguradoras y los inversores van a mantener una visión vertical a la asistencia en salud, en vez de tener en cuenta las mesuras de ámbito más general tan necesarias para el fortalecimiento del sistema.

Desde el Banco Mundial y la Fundación Gates se me pidió que explicase la clase de medidas que permiten demostrar como integramos los programas verticales en los sistemas de salud ya existentes con el fin de enfocarlos a la orientación de la salud centrada en la persona.

Por ejemplo, es importante ser capaces de mesurar dónde se localizan nuestros centros de atención primaria, comparados con la población. Y, especialmente, ver si estamos cubriendo las necesidades de aquellos grupos sociales con más necesidades, incluyendo la gente pobre o en situación de exclusión social, poniendo el énfasis en aquellos que viven en zonas rurales y aisladas.

Del mismo modo la medición del perfil del personal en la atención primaria es importante y debe incluir a los médicos de familia, así como a los trabajadores de salud comunitarios, a las enfermeras, a las matronas y a los asistentes de parto. Es un error pensar que la gente de un país con una tasa de ingresos bajos y medianos no quiera ni merezca el acceso a los médicos de atención primaria que cuiden y que sean competentes. La presencia de un médico puede cambiar las actitudes de la comunidad local en entornos desfavorables y convertirlas en positivas hacia un servicio de salud que se preocupe de esa comunidad y mejore su calidad de vida y la variedad de servicios que se ofrecen.

Necesitamos saber cuáles son los porcentajes de graduados en enfermería y en escuelas de medicina de cada país destinados a trabajar en Atención Primaria. En el caso de los médicos, WONCA estimó que el porcentaje debía ser de alrededor de un 50% de todos los médicos graduados si se quiere que un sistema de salud sea sostenible y equitativo. Hay un número demasiado alto de países que está formando demasiados médicos especialistas hospitalarios a expensas de fortalecer su fuerza de trabajo médico de atención primaria, con un notable desvío asistencial de la inversión en salud respecto la comunidad que más lo necesita.

Foto: Típica farmacia de Rumanía

También necesitamos medidas para saber si un país valora los profesionales de la salud que trabajan en Atención Primaria. Es la medicina de familia reconocida como una especialidad médica?¿Requieren los médicos de supervisión y formación tras la universidad para trabajar en Atención Primaria? ¿Se están realmente mandando los médicos y las enfermeras con más experiencia a trabajar a los centros de atención de salud que presentan más complicaciones, en zonas rurales remotas y con las comunidades desfavorecidas, o más bien estamos mandando a los recién graduados de medicina y enfermería sin experiencia clínica y con una supervisión inadecuada e insuficiente? ¿Hay oportunidades para la promoción profesional de las personas que trabajan en la atención primaria? ¿Son las instalaciones clínicas que proporcionamos a los profesionales las más adecuadas para permitir que los médicos a utilicen sus habilidades y preparación y ofrezcan la mejor calidad en la atención? ¿Y reciben las enfermeras y los médicos que trabajan en las zonas rurales remotas mayores ingresos que las enfermeras y los médicos que trabajan en los hospitales? Yo consulto un índice para comparar los países llamado el "Índice Salarial del Ministro de Salud”. ¿Tiene un médico de familia que trabaja en una remota zona rural un salario más alto que el del Ministro de Salud del país? Me parece que si un país paga más a sus profesionales sanitarios que trabajan en circunstancias difíciles que a sus políticos está en la dirección correcta.

Uno de los grandes retos de la cobertura universal de salud es ¿cómo adoptar un servicio centrado verdaderamente en la persona? Tenemos que ser capaces de medir esta característica a través de indicadores como la satisfacción del paciente, horas necesarias para el acceso a la atención, acceso a la atención domiciliaria, medidas de continuidad de la atención, acceso a intérpretes, acceso físico a nuestras clínicas y servicios para las personas con una discapacidad, y integración de los servicios de atención y promoción de la salud preventiva en los servicios de Atención Primaria. También tenemos que incluir medidas de calidad y seguridad, como el control de la infección, el cumplimiento del calendario de vacunaciones, y nuestra preparación para epidemias de enfermedades infecciosas.

Foto: Una cigüeña en una pequeña iglesia típica de la región del Delta del Danubio de Rumanía

La llamada función de guarda de los proveedores de atención primaria es también importante. ¿Las personas tienen que asistir a la Atención Primaria antes de poder acceder a los servicios más caros de especialistas y pruebas de diagnósticos? El papel de guarda es una manera eficaz para contener los costes del cuidado de la salud de un país, evitar gastos innecesarios para los pacientes y sus familias, y hacer frente a los riesgos de un sobrediagnóstico y una sobremedicación con el potencial daño iatrogénico.

Estas son todas las medidas que indican si un país valora o no la Atención Primaria como la mejor manera de garantizar la cobertura universal de salud y de mejorar la calidad de vida y el bienestar de toda su población.

Nos gusten o no los indicadores, la Iniciativa de Acción en Atención Primaria de Salud del Banco Mundial y la Fundación Gates será una parte importante del desarrollo mundial de Atención Primaria de salud en los próximos años. También proporcionará una oportunidad real para WONCA de trabajar con otras grandes organizaciones mundiales con el fin de mejorar la calidad de vida de los pueblos del mundo a través del fomento de altos estándares de atención en la Medicina de Familia.

Michael Kidd
Presidente de WONCA

Traducción: Pere Vilanova, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) - Periodismo y comunicación