De la Presidenta: Noviembre 2022
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¿Efectos secundarios negativos de las guías clínicas?
El "estándar de oro" de la medicina en estos días es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La mayoría de nosotros estamos de acuerdo en que lo mejor para nuestros pacientes es un tratamiento basado sólidamente en el conocimiento científico. Sin embargo, rara vez recordamos que el concepto de guías clínicas basadas en la MBE es bastante nuevo en la historia de la medicina. Tan recientemente como en la década de 1980, cuando me gradué de la facultad de medicina, no se hizo ninguna referencia a las "directrices" durante nuestras conferencias de casos. Confiamos en nuestros libros de texto y en lo que habíamos aprendido de nuestros maestros para llegar a diagnósticos y planes de tratamiento.
De hecho, MBE no surgió como una tendencia o un "movimiento" hasta el comienzo del milenio. La Fundación Cochrane fue una de las principales impulsoras a nivel internacional con su lema de marketing inicial: “Evidencia confiable. Decisiones informadas. Mejor salud."
Desde entonces, las partes interesadas y las agencias nacionales, regionales e internacionales han elaborado una multiplicidad de guías clínicas. Muchos, si no la mayoría, fueron el resultado de procesos de consenso, en los que participaron principalmente especialistas secundarios de una variedad de especialidades. Si bien 'evidencia' y 'consenso' suenan bien, ¿podría ser demasiado bueno? El reciente estudio de EE.UU. "Cochrane Sustainable Health Care" sobre "uso excesivo y falta de implementación" calculó que cada médico de atención primaria tiene que usar 26,7 horas de cada día de 24 horas para brindar los servicios de atención médica recomendados por las pautas.Si la atención se ofreciera en el contexto de una práctica en equipo, podría reducirse a [simplemente] 9,3 horas por día.
¿Cómo podría la comunidad médica ser tan inconsciente como para plantearse a sí misma en tal rincón?
Las pautas se basan en los resultados de la investigación y las agendas establecidas por una variedad de agencias y partes interesadas. Mientras tanto, los usuarios finales no conocen los orígenes de las preguntas de investigación, las teorías en las que se basan y las fuentes que financian los proyectos; estos permanecen sin especificar. De una consecuencia aún mayor que esta falta de transparencia es el fracaso casi total de las agendas de investigación para integrar, o incluso mencionar, la base de valores de nuestra especialidad. La misma complejidad de un enfoque centrado en la persona, que apunta a ser integral, hace que el proceso de diseñar una investigación bien contextualizada y basada en la evidencia sea más difícil. Sin embargo, ni siquiera hacer ese esfuerzo puede generar solo un conocimiento fragmentado: un conocimiento dividido en fragmentos descontextualizados que pueden resultar no aplicables ni útiles dentro de un entorno clínico.
En 1996, mientras la MBE estaba en auge, un conocido escritor y pensador noruego, el Dr. Geir Sverre Braut, reflexionó sobre este tipo de dilema en un ensayo publicado en nuestra revista National Family Medicine. Allí propuso que un concepto más amplio podría servir como nuestro ideal: 'Medicina basada en el valor'. Esto, de acuerdo con lo que él sugirió, surgió de la combinación de MBE con conocimiento contextualizado, interpretado/narrado. “La medicina basada en el valor”, escribió, “es proporcionada por aquellos que creen en la verdad, pero al mismo tiempo eligen probar lo que 'no está probado' y luego combinan los dos”. Llamó a esa mezcla, 'Medicina Basada en la Sabiduría'.
Como proveedores de atención médica de primera línea, tenemos el deber de estar al tanto de los desarrollos dentro de la medicina que podrían resultar beneficiosos para nuestros pacientes. Tenemos el deber igualmente importante de protegerlos de medidas que pueden dañarlos. Como dice el dicho, para un hombre con un martillo, todo parece un clavo. No importa cuánto útiles puedan ser las guías basadas en la evidencia como herramientas, no deben convertirse en ese tipo de martillo.
Aquí es donde entra la reflexión, el sello distintivo de la medicina familiar. En situaciones clínicas, considere tres preguntas simples que pueden ayudarnos a relacionarnos sabiamente con las guías:
• ¿La guía está basada en criterios científicos que son “ verdaderos?
• ¿Es relevante , para usted, su paciente y la comunidad, es decir, para el contexto dentro del cual se está aplicando?
• ¿Es útil para este individuo, su paciente en esta situación específica?
Debido a que una talla casi nunca sirve para todos, nuestra obligación de reflexionar y luego adaptar nuestras acciones sigue siendo imperativa. Los médicos de medicina familiar brindan atención personalizada. Cuando la atención sirve mejor a nuestros pacientes, se vuelven más saludables. Cuando muchos individuos sanos se juntan, nacen y pueden crecer sociedades sanas.
Dra. Anna Stavdal,
Presidenta de WONCA