Fragmentos de Política con Amanda Howe -mayo 2014

Foto: Amanda Howe con algunos residentes en Gramado

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La aplicación de las definiciones de la medicina de familia: lecciones de las regiones, las zonas rurales y los residentes

Como informa el Presidente, ambos tuvimos el privilegio de asistir recientemente a la conferencia WONCA de Salud Rural en Brasil y a la reunión de la Cumbre Latinoamérica (CIMF) en Ecuador. Los debates entre nosotros, la formulación de declaraciones políticas basadas en las reuniones, las experiencias y las preocupaciones de los médicos más jóvenes, se centraron con frecuencia en preguntar sobre cómo definimos nuestra disciplina y en asegurar que sus características únicas son reconocidas por los demás.
De alguna forma, me sorprende que esto parezca difícil, pues he estado argumentando sobre este aspecto durante toda mi carrera y WONCA tiene una serie de declaraciones y políticas que abordan esta cuestión: algunas están traducidas, todas son traducibles y hemos estado discutiendo las definiciones (ver el Fragmentos de Política del mes pasado)

Pero, por supuesto, es diferente aplicar algo a la vida real, como ocurre cuando nuestros estudiantes se encuentran con que su conocimiento de los problemas respiratorios se deben aplicar ¡a un paciente no diagnosticado y que no puede respirar!

Algunas de las preguntas que se hicieron fueron:

• ¿Quién es especialista en medicina de familia?

Hubo ejemplos de personas que están siendo llamados "médicos de familia” dentro de algunos países y que no habían tenido formación en la especialidad o eran vistos sin suficiente formación en dicha especialidad como para merecer ese nombre. Un estudio presentado en Quito a partir de los países miembros de Latinoamérica mostró que, en la actualidad, casi la mitad no tiene una acreditación reconocida de su formación como Médico de Familia.

• ¿Qué se necesita para la práctica de la Medicina de Familia?

Ha habido un debate prolongado sobre las habilidades adicionales que se necesitan para la práctica clínica rural, remota, segura y eficaz: mirando hacia el otro lado del mundo, la amplitud de la práctica clínica varía enormemente. Algunos médicos de familia trabajan en maternidad, algunos en trauma o en urgencias quirúrgicas o médicas, otros desarrollan otros roles extensivos (trabajan con el abuso de sustancias o en los servicios de cuidados paliativos, por ejemplo). Esta diversidad en la práctica necesita que aclaremos qué es y qué no es un médico de familia dentro del sistema.

• ¿Por qué es importante la formación del médico de familia?

Algunos países (no sólo en América del Sur) están tratando de proporcionar acceso médico en todas las comunidades a través de:

(a) el envío de médicos jóvenes recién titulados a las zonas más insuficientemente atendidas.
(b) el uso de médicos sin titulación de postgrado para el servicio comunitario, o
(c) el uso de médicos de otros países para aumentar la capacidad médica.

Todas estas estrategias pueden tener sentido si su objetivo principal es “un médico por cada comunidad”, pero a menudo, estos médicos no hacen el trabajo que un especialista en medicina familiar haría. Del mismo modo, algunos de los pasos hacia la cobertura universal se están centrando en aumentar la capacitación de los profesionales de la salud “no médicos”. Este enfoque necesita de nuevo que dejemos claro lo que suma un médico de familia al sistema de salud de una forma que estos otros valiosos colegas no pueden hacerlo.

Así que, ¿cómo puedes saber si la medicina de familia se está desarrollando en la práctica clínica o está siendo diseñada como un nuevo servicio?

Aquí hay algunos criterios que puedes utilizar para analizar el grado en el que un modelo en particular está (o no está), llegando a un estándar mínimo en el que la medicina de familia esté presente. Estos criterios derivan en líneas generales de la Guía de WONCA (La contribución de la medicina de familia en la mejora de los sistemas de salud).

• ¿Cuál es la formación de los médicos?

¿Tienen una cualificación como médicos de familia, y si es así, ¿qué implica? (duración de la formación, fuente de la acreditación, etc.).

• ¿Cuál es el alcance de la práctica de los médicos?

¿Se centran en la resolución de problemas y su diagnóstico, o solo en aliviar los síntomas? ¿Están viendo pacientes de forma reactiva, o muestran los registros muestran que hay una cierta continuidad? ¿Pueden el médico o la historia clínica propiciar el seguimiento y hacer que el "sistema" lleve a la gente de nuevo a un médico en particular la mayor parte de las veces?

• ¿Ven a pacientes de todas las edades y con cualquier problema de salud, o por el contrario, su casuística es más estrecha?

En este último caso, ¿por cuánto tiempo han estado viendo a este grupo más limitado de pacientes? Y, ¿tienen algún otro trabajo clínico donde hacen el papel de médico de familia “completo”?

• ¿Su práctica rutinaria es vista objetivamente centrada en la persona? ¿Se relacionan con los pacientes como individuos, o la relación se basa en técnicas determinadas o actividades orientadas hacia las enfermedades?

• ¿Su práctica clínica ofrece un servicio de gestión de las enfermedades no transmisibles, con el seguimiento planificado para las revisiones de, por ejemplo, diabéticos, hipertensos, etc.? Y, ¿ofrecen pruebas de detección y trabajo preventivo (revisiones de salud para las mujeres, para el desarrollo del niño, vacunación, etc.) como PARTE de la rutina de su servicio?

• Si se está trabajando en el hospital, o con acceso a camas de hospital, ¿cuál es el equilibrio habitual de la carga de trabajo?
Ofrecer atención de emergencia o atención ambulatoria, así como los servicios ambulatorios integrales anteriores denota un papel adicional, pero un médico que está dedicando la mayor parte de su tiempo a cubrir las emergencias quirúrgicas, en realidad, no está trabajando como médico de familia.

• Por último, ¿son el primer punto de acceso al contacto médico para sus pacientes y los especialistas de los hospitales necesitan de esa misma referencia para poder ver a sus pacientes?

Esta es la función de 'poste indicador y guardián', tal como se utiliza por ejemplo, en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, que hace que la Medicina de Familia sea coste-efectiva para el sistema.

Estas preguntas se pueden plantear con fines formativos o políticos para su discusión y debate.

En Río, vi a los residentes en una de las nuevas favelas* clínicas de servicio público, a los que se les daban sus propios pacientes que ellos iban a cuidar durante la duración de su formación allí. La clínica estaba ofreciendo un servicio totalmente integral y los médicos que supervisaban eran médicos de familia cualificados.

También supe de médicos que estaban haciendo funcionar sus propias clínicas privadas con la continuidad de la atención, pero con menos contacto constante con los pacientes, (quienes pueden acceder a los servicios hospitalarios y de diagnóstico directo), y que estaban luchando por proporcionar una gama completa de servicios.

Conocí a médicos que estaban ofreciendo una enorme variedad de servicios en zonas rurales y remotas, habilidades que abandoné hace veinte años porque trabajaba dentro del radio de cinco kilómetros de distancia respecto a un gran hospital.

Y en otros lugares he conocido médicos de familia no cualificados que hacen funcionar sus propias clínicas junto a enfermeras y farmacéuticos, muy queridos por sus pacientes, con una buena continuidad, pero sin la oferta completa “de la preventiva a la paliativa” que definiría a un servicio de medicina de familia maduro.

Mis conclusiones:

(1) incluir, apoyar y mejorar las cualificaciones de cualquier colega y servicios que tienen algunos de estos componentes y que están destinados a los demás;
(2) utilizar estudios de casos para mostrar a los colegas del hospital y a los políticos cómo la medicina de familia ofrece diferencias respecto a otros modelos.
(3) mantener el enfoque en la creación y el mantenimiento de los médicos de familia dentro de todos los sistemas de salud.

Tuve una interesante conversación con un funcionario ministerial, donde hubo un "momento de iluminación” al escuchar este la forma en que ponemos a funcionar todos los servicios de prevención primaria y secundaria de las Enfermedades No Transmisibles de medicina de familia en el Reino Unido, pues no habían entendido que este trabajo podría realizarse fuera del hospital, a nivel comunitario, integrado con otro tipo de atención clínica, y, potencialmente, a un coste menor. "Así que, ¿por eso debemos tener especialistas en medicina de familia?”. "Bueno, sí, además de por algunas otras razones.”

Amanda Howe

Lista de comprobación rápida de Amanda:

¿Cómo se puede saber si la medicina de familia se practica en una clínica o se está diseñando un nuevo servicio? • ¿Cuál es la formación de los médicos? • ¿Hay alguna continuidad? • ¿Cuál es el alcance de la práctica clínica de los médicos?   ¿Se ve a pacientes de todas las edades y con cualquier problema de salud? • ¿La práctica clínica ofrece un servicio de gestión de las enfermedades no transmisibles, de pruebas y de trabajo preventivo? • Objetivamente, ¿la práctica habitual se percibe como centrada en la persona? ¿Es integral? • Si se está trabajando en el hospital, o con acceso a camas de hospital, ¿cuál es el equilibrio habitual de la carga de trabajo? • Por último, ¿se es el primer punto de acceso al contacto médico para el paciente?   ¿Los especialistas de los hospitales necesitan de esa misma referencia para poder ver a sus pacientes?

*( chabolas / viviendas pobres)

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director