Presidente de WONCA: Convirtiendo tareas en CONFIANZA

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Hablé recientemente en el 11 Simposio anual de Beijing sobre Medicina Familiar. Mis observaciones se iniciaron con la historia del Dr. Wang Hao, un joven médico en el Hospital Nº 1 de la Universidad Médica de Harbin. El 23 de marzo de 2012, Li Mengnan, un paciente adolescente del Hospital, irrumpió en el departamento de reumatología e inmunología, cortó la garganta del Dr. Wang, y apuñaló a otros 3 médicos que también estaban en la habitación.

Obituario del Dr. Wang Hao, de 28 años, 23 de marzo de 2012

El motivo del asesinato fue un trágico malentendido. Li pidió al Dr. Zhao Yanping, director adjunto del departamento, que le prescribiera infliximab (Remicade) por su espondilitis anquilosante. El Dr. Zhao respondió que primero, Li tenía que tener tratada su tuberculosis para evitar la toxicidad de infliximab. Li entendió mal la respuesta y llegó a la conclusión de que no iba a recibir ningún tipo de tratamiento. El Dr. Wang y sus colegas fueron las desafortunadas víctimas de este malentendido.

Poco después de la muerte, el sitio web del People’s Daily (Diario del Pueblo) publicó una encuesta on-line pidiendo a los lectores que indicaran cómo se sentían en relación al asesinato. Alrededor de 2 de cada 3 encuestados seleccionaron el icono feliz al describir sus sentimientos acerca de la muerte del Dr. Wang. La encuesta fue retirada de la página web después de un día. El joven agresor fue condenado a cadena perpetua el 19 de octubre de 2012. Li evitó la pena de muerte porque tenía 17 años y no era considerado un adulto en el momento del crimen.

Encuesta on-line de El Diario del Pueblo sobre el asesinato del Dr. Wang, 23 de marzo de 2012

Parece poco probable que ningún encuestado del People’s Daily conociera o tuviera nada contra el Dr. Wang. A todos los efectos, él era un joven médico entregado y capaz. Lo más probable es que la encuesta mostrara algo de la frustración expresada cada vez más por los pacientes chinos. El gobierno estima que en 2010 hubo 17.000 incidentes violentos relacionados con el 70% de los hospitales públicos.

Algunos de los factores que influyen en la violencia contra los trabajadores de la salud pueden ser propios de China, como los salarios relativamente bajos del médico, algo que genera presiones para aceptar sobres con dinero en efectivo o sobornos de la industria. La violencia contra los médicos chinos, sin embargo, es solo un ejemplo dramático de las tendencias preocupantes en el cuidado de la salud, que son comunes en la mayoría de los países y en la mayoría de los sistemas de salud. Estas tendencias reflejan una vez más un enfoque mecanicista y no holístico hacia la salud, una obsesión con las medidas biométricas en lugar de con los resultados que son significativos para los pacientes, y un énfasis en la enfermedad y no en la salud. En resumen, si bien nuestras capacidades técnicas y tecnológicas han aumentado de manera espectacular, nuestra confianza en los motivos y la agenda de la atención de la salud ha disminuido de forma concomitante.

El enfoque de los médicos se ha desplazado de la búsqueda de la curación, el alivio del sufrimiento y el proveer comodidad a la realización de tareas y a completar listas de verificación. Más recursos y energía se están dedicando a la gestión de las poblaciones (generalmente de aquellas con enfermedades crónicas y costosas), y se invierte relativamente menos esfuerzo en el aprendizaje de las preocupaciones, valores y objetivos de la paciente. La ironía es que hasta que nuestra ciencia sea fiablemente predictiva para todos los pacientes y hasta que cada paciente elija los mismos objetivos, nuestra incapacidad para cultivar la confianza con el paciente nos impedirá llevar a cabo con éxito nuestras tareas o completar nuestras listas.

Propongo que estimular la CONFIANZA deba ser un objetivo esencial y explícito de atención de la salud: el tiempo, la fiabilidad, la unidad, la habilidad y la transparencia.

Tiempo

Los pacientes necesitan y merecen nuestro tiempo con ellos. El ideal es el tiempo cara a cara, que es más valorado por la gente que el correo electrónico, los mensajes de texto, o la videoconferencia. La comunicación virtual, sin duda, se convertirá en algo que se usará y se aceptará de manera más generalizada en el futuro. El tiempo dedicado a conocer al paciente y que ellos nos conozcan es crucial para la CONFIANZA. Esta actividad vital no es y no debe ser fácil de delegar. A menudo se dice que las tres principales preocupaciones de la atención primaria de salud deberían ser el acceso, el acceso y el acceso. Sin proporcionar acceso inmediato, los pacientes deben acudir a cualquier recurso disponible en caso de problemas, tales como los servicios de urgencias y hospitales. Para ciertas personas con ciertas condiciones y en determinados entornos, estos otros recursos serán exactamente el lugar adecuado para la atención, pero no para la mayoría de las personas con la mayoría de las condiciones en la mayoría de las situaciones. La falta de conocimiento de sus necesidades y expectativas individuales y el mayor riesgo de sobreutilización o iatrogenia, hacen que estos otros lugares sean más costosos y potencialmente peligrosos para los pacientes que ver a su médico de familia.

Fiabilidad

La gente valora la consistencia y la fiabilidad. Existen historias apócrifas de pacientes que permanecieron leales a médicos con mal humor porque mantenían consistentemente el mal humor y sus comportamientos eran predecibles. La puntualidad es también un signo de fiabilidad y señala respeto por el tiempo del paciente. Este atributo de CONFIANZA – fiabilidad - es donde las listas de control y las vías de atención entran en juego. Cuando todos estén de acuerdo, incluso y más importante, el paciente, en que un determinado plan de acción debe llevarse a cabo, surgirá un sistema de atención más fiable y se desarrollará la más eficaz y eficiente de las estrategias para llevar a cabo esos planes.

Unidad

Una parte muy importante de la CONFIANZA es establecer expectativas compartidas entre médicos y pacientes en cuanto a los objetivos a alcanzar y los métodos y tiempos para alcanzarlos. Estas expectativas compartidas crean unidad de propósito y producen una relación fuerte basada en objetivos comunes y responsabilidades mutuas. En el triste caso del Dr. Wang, es evidente que a lo mejor no había suficiente comunicación sobre el plan de atención y que a lo peor, no había un plan explícito o de confianza en la atención. La más confiable y poderosa relación médico-paciente se desarrolla cuando los pacientes están convencidos de que sus médicos están interesados de corazón y que harán todo lo posible por ayudarlos.

Habilidad

La confianza es algo más que relaciones satisfactorias. Los pacientes esperan de sus médicos de familia y otros profesionales de la salud que posean las habilidades diagnósticas y terapéuticas que reflejan uso habitual y competencia. Los profesionales de la salud a menudo se preocupan de que los pacientes esperen la perfección. No lo hacen. Esperan un esfuerzo sincero que use el conocimiento y los recursos más adecuados, teniendo en cuenta sus circunstancias específicas.

Transparencia

Tal vez el elemento más importante de la CONFIANZA es la transparencia. Los pacientes quieren claridad acerca de lo que debe suceder en su situación y por qué. El alcance de la revelación variará dependiendo de la edad, el deseo del paciente, su capacidad de saber y las expectativas culturales. En relación con la cuestión de la revelación del diagnóstico y el tratamiento está la cuestión de la sinceridad por parte del médico. Las personas son más propensas a CONFIAR en otros cuando tienen un mejor juicio de esa otra persona. Puede ser bastante difícil lograr sinceridad sin inducir a error al paciente acerca de la intención del médico de fortalecer una relación profesional, en lugar de personal, y sin que el médico se convierta en el centro de atención. La transparencia es especialmente importante cuando se produce un error o un resultado inesperado o no deseado. Buscar las percepciones de los pacientes sobre lo que pasó y lo que salió mal demuestra respeto y preocupación. Al informar al paciente con una justificación clara de lo que pasó y por qué, se verifica la realidad de que era posible, dado el conocimiento y los recursos actuales. Un enfoque útil es emplear el lenguaje "mágico" que reconoce el pensamiento mágico que la gente suele usar para explicar y comprender su situación actual. Un ejemplo podría ser: "Yo también desearía que usted no tuviera diabetes, pero podemos trabajar juntos para reducir sus efectos sobre la salud." Cuando se produce un error en la atención, la transparencia permite expresar empatía con el resultado no deseado y buscar el perdón cuando sea apropiado.

La capacidad para desarrollar y mantener la CONFIANZA es esencial para los médicos de familia. Sin confianza, los pacientes dudan de los motivos profesionales, la adherencia a las recomendaciones será menos fiable y los resultados se verán afectados. Es poco probable que los pacientes confíen en el sistema de atención de salud, a menos que CONFÍEN en los profesionales individuales en los que buscan atención. La mejor manera de construir la CONFIANZA en el sistema es atender a los pacientes uno a uno.

Profesor Rich Roberts
Presidente de la Organización Mundial de Médicos de Familia

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director