Fragmentos de política: Manifiesto nórdico sobre el sobrediagnóstico

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Contexto:

En 2016, el Colegio Noruego de Práctica Generalista publicó un manifiesto acerca del sobrediagnóstico. Más tarde, en el mismo año, la Federación Nórdica de Práctica Generalista (Nordic Federation of General Practice, NFGP) en colaboración con los médicos de familia de Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia se añadieron a los puntos que defendía el manifiesto.

El mensaje:

¿Qué encontrar que sea útil para nuestros pacientes?

Los recursos y la tecnología de los proveedores de salud ofrecen oportunidades considerables para prevenir y tratar las enfermedades. Pero, cuando se utiliza la actividad médica en exceso o de forma inapropiada, la percepción mental del proceso de diagnóstico puede causar efectos adversos, tanto al paciente como al propio sistema sanitario.

El manifiesto Nórdico define y describe qué es el sobrediagnóstico y relaciona conceptos como la hiperactividad médica, la sobreinvestigación, el sobretratamiento y el cuestionable crecimiento de las diferentes definiciones de enfermedad.

El sobrediagnóstico podría contribuir indirectamente al infradiagnóstico, al utilizar recursos limitados para investigaciones y medicalizaciones excesivas, a expensas de aquellos que necesitan más asistencia. En otras palabras, cuando los médicos con buen criterio tienen que hacer un trabajo excesivamente activo, tienden a reforzar la injusticia social.

Participación de los médicos de familia

El compromiso de los médicos de familia en la lucha por contener el sobrediagnóstico no es una coincidencia. El trabajo de los médicos de familia se hace muy de cerca con la población – en el nexo entre ciencia y sociedad, enfermedad y normalidad. Mientras que los médicos de familia deben, por supuesto, tener la voluntad de identificar y tratar la enfermedad en su estado más temprano posible, también observan cómo el crecimiento de la medicalización subraya tendencias problemáticas en la población, entre políticos y la propia comunidad médica. El sobrediagnóstico es una de estas tendencias.

Desarrollo e implementación

El manifiesto Nórdico empezó como un borrador del Colegio Noruego de Práctica Generalista, presentado durante el Congreso Preventing Overdiagnosis que tuvo lugar en Barcelona en el año 2016 y en el Congreso de WONCA Europa celebrado en Copenhague. El manifiesto recibió una atención considerable, y fue destacado por parte del Profesor Paul Glasziou de la Universidad de Bond, en Australia, que sugirió que continuásemos esforzándonos para que aumentara nuestra consciencia y la de nuestros colegas, los responsables administrativos de sanidad, los políticos y la gente de a pie. Visualiza aquí el video acerca de estos comentarios

Los Autores

La Federación Nórdica de Médicos Generalistas (NFGP) es un foro para la colaboración entre los médicos nórdicos en Dinamarca, Noruega, Suecia, Finlandia y Islandia. NFGP es propiedad de los cinco Colegios Nórdicos de Médicos Generalistas, y es responsable de la publicación del Periódico Escandinavo de Atención Primaria y de la coordinación de los congresos nórdicos de Medicina de Familia.

Gisle Rocksund - Chair NFGP, e-mail: gisle.roksund@gmail.com

Johann A Sigurdsson - elected chair, NFGP, e-mail: johann.a.sigurdsson@ntnu.no

MANIFIESTO DE POSICIONAMIENTO

El sobrediagnóstico y sus excesos médicos relacionados

La confianza en la profesión médica depende de que los médicos salvaguarden el compromiso ético fundamental de no hacer daño. A pesar de ello, algunos aspectos de la práctica clínica están progresando de una forma que no ayudan a promocionar la salud, y que llevan a un uso innecesario de recursos que, en los peores casos, son nocivos. Los periódicos médicos y los colegios de Medicina han situado estos excesos en la agenda publicando el artículo Demasiada medicina (Too much medicine) en el British Medical Journal, el artículo Menos es más (Less is more) en el Periódico de la Asociación Americana de Medicina y con la campaña Choosing Wisely (traducido en España por la semFYC como No Hacer) que tuvo lugar, entre muchos otros países, en Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido.

La ansiedad en salud está muy extendida y los derechos de los pacientes se encuentran a menudo en riesgo. Los métodos de investigación y tratamiento disponibles dentro de los especialistas en asistencia sanitaria están creciendo. En esta situación las competencias de los médicos de familia son cruciales para una buena asistencia sanitaria. Por esa razón, la Federación Nórdica de Médicos Generalistas (NCGP) quiere fortalecer las habilidades de los Médicos de Familia a la hora de ejercitar el juicio profesional en el ámbito de su propia práctica cuando tienen que confrontar opiniones con el conocimiento de otros proveedores sanitarios y administrativos en el ámbito de la salud.

La NCGO desea situar el sobrediagnóstico en la agenda de sus propios miembros, otros médicos, las autoridades sanitarias, medios de comunicación y la población general para estimular el debate público y contribuir a un uso mejor de los servicios sanitarios.
Los mensajes clave para el Colegio son:

• El Sobrediagnóstico pone en peligro a los pacientes y a la salud pública.
• El Sobrediagnóstico tiene como principio fundamental el hecho de que los médicos deben estar siempre preparados para detectar o prevenir enfermedades serias en un estado temprano, sea por una dependencia excesiva de la tecnología, por una prevención individualizada, o por intereses comerciales.
• Es importante que los médicos de familia contribuyan a reducir el sobrediagnóstico; dado que los médicos de familia son al mismo tiempo guardianes del acceso a la salud y coordinadores de muchos servicios sanitarios.
• Los médicos y las autoridades deben reconocer y apoyar el punto de vista de que incluso un sistema de salud excelente no puede detectar siempre la enfermedad en un estado temprano.

DEFINICIONES Y EJEMPLOS

Una definición más limitada del término “sobrediagnóstico” es el caso en que una persona, preferiblemente sin síntomas, recibe un diagnóstico que no refleja una enfermedad real y, por esa razón, no se la aplica un tratamiento capaz de evitar los problemas sanitarios o la muerte. Esta definición de sobrediagnóstico está en línea con la literatura científica internacional (BMJ 2015;350:h869).

A pesar de eso, el término “sobrediagnóstico” se utiliza a menudo en noruego en un sentido más amplio para hacer referencia a las diferentes formas de exceso en el campo de la asistencia médica o a la también llamada demasiada Medicina (too much medicine). Esta acepción del término Sobrediagnóstico también hace referencia al sobretratamiento y a la sobreinvestigación, es decir, aquellas investigaciones y pruebas que raramente ofrecerán una información útil y que pueden ser innecesarias a pesar de que el paciente experimente síntomas. La sobreinvestigación aumenta el peligro de llevar a cabo diagnósticos innecesarios o incorrectos y, por tanto, puede llevar a un tratamiento innecesario o potencialmente dañino.

Otra forma particular de exceso médico está relacionada con el cambio de los criterios diagnósticos que incluye una mayor parte de la población. Esto puede provocar enfermedades en gente saludable etiquetada como enferma. En este contexto, al definir las consecuencias de los problemas sociales como enfermedades, se estarían obviando sus causas reales.

Los ejemplos siguientes ilustran diferentes tipos de excesos médicos y las fuerzas que están detrás de estos. No tenemos la pretensión de dar definiciones precisas. Puede que los límites entre el exceso de actividad y la acción médica útil no estén siempre claros, ya que las causas de la sobreactividad son a menudo complejas.

1. El sobrediagnóstico prescindible sucede en aquellas situaciones en que es posible evitar un tratamiento de acuerdo con los conocimientos disponibles en aquel momento. En la práctica, las guías de buenas prácticas de tratamiento no siempre se siguen. A esta forma de actuar se le da a menudo el nombre de “mala medicina” en la literatura científica internacional. Los diagnósticos de imagen realizados sin indicaciones profesionales son otro ejemplo de un sobrediagnóstico innecesario que, sumados a los “hallazgos fortuitos” pueden llevar a la confusión, a una preocupación injustificada y a un tratamiento excesivo.

2. El sobrediagnóstico imprescindible es difícil de detectar ya que no es contrario a las pautas de actuación actuales. Este hecho sucede porque las normas de actuación son defensivas o bien porque las definiciones respecto a lo que es y no es enfermedad son tan extensas que incluyen características que nunca provocarán una pérdida de la salud en caso de no ser detectadas. El chequeo al azar del cáncer podría ser uno de esos ejemplos. A veces los “tumores cancerígenos” se detectan y se tratan sin ningún efecto positivo sobre la salud porque el tumor en realidad se encuentra inconsciente.

3. El sobrediagnóstico con fines lucrativos se basa muy a menudo en la investigación científica influenciada por intereses comerciales. Los programas de seguros de salud de las compañías privadas pueden llegar generar una demanda de investigaciones innecesarias. Además, con los hallazgos negativos o los falsos positivos, los pacientes y sus entornos pueden llegar a pensar que estos chequeos a los que se someten son útiles. Las investigaciones que hacen las aseguradoras de salud privadas y las farmacias acerca de los síntomas que nos pueden limitar en un momento dado les sirven para encontrar las vulnerabilidades individuales y son ejemplos claros de este tipo de sobrediagnóstico.

4. Calumniar la enfermedad es una de las variantes del sobrediagnóstico comercial. Existe una tendencia de las industrias sanitarias y farmacéuticas para exagerar la gravedad de los problemas de salud menores que ocurren como resultado de procesos vitales normales. La exageración de la enfermedad serviría para definir un fenómeno normal y que no es dañino, por ejemplo, la calvicie, como un problema médico, o también otro ejemplo como los síntomas leves relacionados con el intestino irritado. Para muchos de estos casos pueden darse explicaciones biológicas a síntomas relacionados con fenómenos relativamente normales como consecuencia de la fobia social o la depresión.

5. El sobrediagnóstico como resultado del miedo es muy común. La ansiedad que provoca la enfermedad está muy extendida entre los médicos y las médicas, los pacientes y las autoridades sanitarias. Observamos un miedo muy superior a equivocarse por omisión que a cometer errores por exceso de omisión. Un buen ejemplo del sobrediagnóstico llevado a cabo a causa del miedo podría ser el hecho de pedir análisis de sangre u otras pruebas en aquellas situaciones en las que la información de la que el médico dispone ya es suficiente para emitir un juicio y solucionar un problema de salud.

6. Tapando el sobrediagnóstico, los problemas sociales se trasladan hacia la enfermedad individual. Esto sucede cuando los agentes en salud y bienestar piden que se les hagan pruebas que en el fondo buscan legitimar los beneficios del bienestar social. Como resultado de ello, aquella gente que ha experimentado dificultades existenciales o incluso han vivido traumas puede tener diagnósticos, bienestar e incluso intervenciones biomédicas. A veces, esto puede tener el desafortunado efecto de reducir todavía más la capacidad de resistencia del paciente.

LO POSIBLE NO ES SIEMPRE PREFERIBLE – NO TODO LO QUE FUNCIONA ES ÚTIL

El sobrediagnóstico está relacionado con la idea de que los médicos deberían ser capaces de descubrir o prevenir las enfermedades serias en un estado temprano. Teniendo en cuenta los índices de prevención de la enfermedad entre la gente sin síntomas y los de diagnóstico en una primera fase de la enfermedad, esta es una percepción que tiene muchos costes asociados.

Los chequeos y los tratamientos preventivos son útiles en algunos casos. A pesar de ello, en otras situaciones pueden llevar a un número muy alto de gente con diagnósticos y tratamientos innecesarios, con una alta probabilidad de provocar un daño en el paciente.

Los médicos de familia deben realizar diagnósticos segmentados y ofrecer tratamientos a aquella población en la que los síntomas leves son a menudo pasajeros e inocentes. La tarea de los médicos de familia es la de identificar enfermedades serias. A pesar de ello, en una primera fase de una enfermedad seria, es a menudo imposible predecir un agravante. Los médicos y las médicas de familia deben intentar realizar investigaciones graduales, aunque busquen llegar a los límites para visibilizar lo máximo posible los errores por exceso, del mismo modo que los errores por omisión.

Cuando las preocupaciones del paciente tienen un origen social y existencial, el hecho de establecer una relación de confianza entre el paciente y el médico de familia mejora la habilidad del paciente para salir adelante. Por otro lado, para gestionar los problemas relacionados por ejemplo con la soledad, la falta de confianza y significado de la intervención biomédica, hay que evitar que la confianza del paciente se pierda y los pacientes podrían verse expuestos a un sobrediagnóstico nocivo.

SOBREDIAGNÓSTICO Y PRIORIZACIÓN

La razón más importante para evitar el sobrediagnóstico es que este puede ser dañino. Las investigaciones excesivas pueden hacer daño a los pacientes, por ejemplo, incrementando el número de personas con cáncer causados por la radiación por Rayos X. A pesar de ello, incluso las acciones innecesarias que no sean directamente dañinas deben evitarse, porque esto aumentará el coste de la asistencia. Debido a los recursos limitados, el sobrediagnóstico podría contribuir indirectamente a la mala distribución de los recursos y a un mal diagnóstico. Mientras que hay gente que pasa por un proceso excesivamente largo para ser diagnosticada y que es etiquetada como enferma, otros colectivos de gente reciben muy poca ayuda. Una buena priorización del trabajo significa detectar la actividad fútil y la que puede ser dañina, con el objetivo de minimizar el riesgo para nuestros pacientes y permitir utilizar los recursos para una asistencia sanitaria útil.

LA PRÁCTICA MÉDICA Y LA INVESTIGACIÓN
• El conocimiento de los médicos especialistas y la autoridad para evitar las pruebas y tratamientos más allá de las indicaciones médicas tiene que fortalecerse.
• La competencia en la Práctica generalista y la Medicina de Familia deben incluirse cuando se toman decisiones sobre los límites y criterios clínicos a utilizar en el área de la Atención Primaria.
• El uso del lenguaje por parte de los médicos de familia acerca de los riesgos y la prevención debe ser moderado. La asistencia sanitaria debe realizarse una vez explicadas las situaciones inciertas para desarrollar dentro de la enfermedad, a pesar de que parezcan patológicas o incluso malignas.
• Dentro de la investigación y la distribución del conocimiento debemos prestar atención a los posibles efectos nocivos y la falta de utilidad de algunas acciones médicas.
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LA GESTIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO

• Las autoridades deberían desmentir el mito de que los diagnósticos tempranos y preventivos producen un bien incondicional, y reconocer que los intentos de evitar todos los casos de falsos negativos llevan a un inevitable aumento de los falsos positivos.
• Todos los protocolos para los servicios sanitarios deben incluir una descripción de daños potenciales.

Las autoridades deben desarrollar indicadores acerca del sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento. Las autoridades deberían tener en cuenta los errores que se producen por los excesos como uno de los temas clave de supervisión del Gobierno, además de los errores por omisión.

LO PÚBLICO

• La información acerca de la salud y los servicios sanitarios, así como las pruebas diagnósticas y otros métodos de prevención, deben tener en cuenta el principio de que la vida es impredecible y que toda la actividad médica tiene efectos colaterales y limitaciones.
• Los médicos y las autoridades deben estimular activamente el debate acerca de las consecuencias de comercializar la asistencia sanitaria.
• La relación entre el diagnóstico médico, los servicios sanitarios del bienestar y sus beneficios debe ser debatida.

Traducción: Pere Vilanova, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) - Periodismo y comunicación